"三高"患者全程管理规范

背景介绍

根据最新流行病学调查数据，我国18岁及以上成人的糖尿病、高血压和血脂异常(即"三高")患病率分别为12.8%、27.5%和40.4%，且许多患者"三高"并存。在我国2型糖尿病患者中，约60%伴有高血压，67%合并血脂异常，2型糖尿病患者血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5.6%。"三高"并存时，这三项危险因素相互影响、相互加重，产生协同作用，诱发和加速动脉粥样硬化、血管内皮功能异常、炎症过程和靶器官损害，增加发生心血管事件和死亡的风险。

"三高"为代表的代谢性疾病已成为严重影响人民健康和社会发展的重大慢性疾病。但是，目前"三高"的基层管理仍存在一些不足，我国血脂检测率为32.0%，糖尿病患者社区健康管理率为58.5%，规范化健康管理率为52.1%，基层对代谢性疾病的综合管理依然不够完善。为了遏制和逆转我国心血管疾病患病率和死亡率的上升趋势，必须加强对这些危险因素的预防和管理。

国家标准化代谢性疾病管理中心(National Metabolic Management Center, MMC;代谢中心)秉承"一个中心、一站服务、一个标准"的核心理念，建立覆盖全国各级医疗机构统一规范化的代谢性疾病管理模式。目前，经过8年多的运行，对代谢病患者的管理已形成特色，代谢指标的达标率得到显著提升 [ 6 ]。据统计，MMC糖尿病患者的糖化血红蛋白(HbA 1C)达标率(HbA 1C<7.0%)从基线22.7%显著提升至53.2%，代谢指标的综合达标率[HbA 1C<7.0%，血压<140/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<2.6 mmol/L]从基线7.3%显著提升至19.8%。本规范适用于MMC组织架构下基层"三高"患者的管理，充分利用MMC 1＋X分级诊疗模式，以及基于"互联网＋物联网"技术的院内外一体化管理平台，确保基层"三高"疾病患者诊疗过程的规范性，以实现医疗服务的同质化和标准化，从而改善"三高"患者的远期结局，为"健康中国"作出贡献。

第一章　MMC代谢性疾病的综合管理

1　MMC代谢性疾病的分级管理流程

MMC的组织架构由全国总中心、区域中心、县域中心、社区中心和1＋X模式组成。

1.1　全国总中心

MMC的全国总中心设置在国家代谢性疾病临床医学研究中心(上海)，负责制定MMC整体政策、工作方案、技术标准、具体实施计划和措施。负责制定质量管理制度和流程，建立质量管理团队，实现对诊治流程和结果的质量管理。负责开展代谢性疾病相关中心化科普教育和面向医生的中心化培训工作。

1.2　区域中心

MMC选择市县规模医院建立区域中心。按照标准操作规程(SOP)规范MMC门诊的设置，完成代谢性疾病及并发症的筛查、诊疗、随访等防控工作和代谢性疾病科研工作，承担代谢性疾病相关疑难复杂并发症及急危重症的诊疗，推广标准化疾病诊疗管理规范。

1.3　县域中心

MMC选取县级及以下医院建立县域中心。具体负责代谢性疾病及轻中度并发症的筛查诊疗、随访工作，负责承接下级医院轻中度并发症的转诊和综合诊疗，负责管理关联的社区中心。

1.4　社区中心

负责代谢性疾病高风险人群的筛查、评估、管理及预防工作，在上级中心的指导下负责开展代谢性疾病筛查、诊疗、随访工作，负责承接上级中心的随访任务和疑难患者的向上转诊，负责社区患病人群的医疗看护。

1.5　代谢中心1＋X

具体见"MMC门诊与相关科室及MMC 1＋X患者转诊制度"部分。

MMC推荐以患者为中心，根据患者的疾病严重程度和控制状况，采用规范化的转诊标准，在不同层级的MMC中心之间进行双向转诊和分级诊疗。

MMC转诊制度和标准详见后文"MMC门诊与相关科室及MMC 1＋X患者转诊制度"部分。

2　诊断标准

2.1　糖尿病

有典型糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重下降)加上随机血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或HbA 1C≥6.5%即可诊断为糖尿病。无糖尿病症状者，需改日重复检查；若有糖尿病症状者，当日即可确诊。1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠期糖尿病是临床常见类型。2型糖尿病的病因和发病机制目前尚不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降(胰岛素抵抗)伴胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少(相对减少)。

2.2　高血压

2.3　血脂异常

常见的血脂异常有高LDL-C血症[LDL-C≥3.4 mmol/L(130 mg/dL)]及高三酰甘油血症[三酰甘油≥1.7 mmol/L(150 mg/dL)]。降脂治疗时，应把降低LDL-C水平作为首要干预靶点，并根据患者的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患病情况确定目标值。

3　高风险人群的筛查

3.1　高风险人群的筛查

"三高"患者的早期检出是"三高"共管的首要环节，糖尿病前期患者中有约70%的患者最终进展为糖尿病 [ 9 ]。血压(120～129)/(80～84)mmHg和(130～139)/(85～89)mmHg的中年人群，10年后分别有45%和64%进展为高血压患者。"三高"患病高风险人群可以通过居民健康档案、基本公共卫生服务及机会性筛查，早期发现、早期诊断。糖尿病、高血压、血脂异常互为高风险因素。因此，对糖尿病、高血压、血脂异常进行综合筛查及管理至关重要。

3.2　并发症筛查

"三高"患者多合并有单个或多个并发症。我国约20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，现已成为慢性肾脏病(CKD)和终末期肾病的主要原因，糖尿病视网膜病变患病率为34.6%。收缩压每升高10 mmHg，亚洲人群的心肌梗死风险增31%。2型糖尿病患者LDL-C每增加1 mmol/L，冠状动脉事件发生风险增加57%。MMC强调对"三高"人群进行靶器官损伤评估，早发现、早诊断、早治疗是防治慢性并发症的关键。

4　综合管理目标

MMC建议，在制定代谢性疾病患者的管理目标时，应该综合考虑患者的年龄、预期寿命、病程、并发症以及合并症严重程度，制定宽松、一般、严格不同层级的管理目标。

4.1　血糖管理目标

MMC建议糖尿病患者以HbA 1C为控制目标，糖尿病患者HbA 1C目标的制定应综合考虑患者的年龄、预期寿命、病程、并发症以及合并症严重程度等。

4.2　血压管理目标

建议根据年龄、健康状况、靶器官损害等因素考虑血压管理目标( 表4 )。

4.3　血脂管理目标

降低总胆固醇和LDL-C水平可显著降低代谢性疾病患者大血管病变和死亡风险，是调脂治疗的主要目标，非高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平是次要干预靶点。血脂管理目标建议：未合并ASCVD患者，LDL-C<2.6 mmol/L；合并ASCVD患者，LDL-C<1.8 mmol/L；合并或未合并ASCVD患者，三酰甘油<1.7 mmol/L [ 12 ]。

4.4　其他代谢危险因素的管理目标

2022年美国心脏协会(AHA)更新了促进心血管健康的"生命8要素"，包括饮食、体力活动、尼古丁暴露、睡眠健康、体重指数、血脂、血糖和血压 [ 15 ]。我国糖尿病前期及糖尿病人群研究显示，严格遵循理想的心血管健康指标可显著降低心血管并发症的发生风险 [ 16 ]。MMC建议体重指数控制目标为<24 kg/m 2；建议每周进行≥150 min的中等强度体力活动或≥75 min的剧烈强度体力活动或≥150 min的中等＋剧烈强度体力活动；建议每晚理想睡眠时长7～8 h；建议戒烟，不吸烟或戒烟>12个月可显著降低糖尿病前期和糖尿病患者心血管并发症的发病率；建议限制酒精摄入，并尽可能戒酒，男性每日饮用酒精量<25 g，女性每日饮用酒精量<15 g，每周不超过2次。

第二章　MMC代谢性疾病的管理方案

"三高"患者需综合管理，将血压、血糖和血脂等临床指标尽可能控制在目标值范围内。"三高"患者应当以生活方式干预为基础，在选择药物时，兼顾糖尿病、高血压、血脂异常及其他合并症的治疗需要及靶器官保护，降低总体心血管事件和全因死亡的风险。

1　2型糖尿病患者药物治疗规范

1.1　2型糖尿病患者治疗路径及药物选择

控制血糖的策略应当是综合性的，包括生活方式管理、血糖监测、糖尿病教育和应用降糖药物等措施。医学营养治疗和运动治疗是生活方式管理的核心，是控制高血糖的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病管理的始终。根据患者的不同类型和需求，可采取不同的治疗措施。对于无心肾风险，追求血糖控制的患者，建议根据其初始HbA 1C水平选取不同的药物治疗方案；对于具有心肾风险的患者，无论其血糖当前控制水平如何，均需启用具有心肾获益证据的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)或者胰升糖素样肽1受体激动剂(GLP-1RA)。早期联合治疗可增加降糖作用的持久性，兼顾体重和心肾保护等临床效益。固定剂量复合制剂(fixed dose combination, FDC)能简化治疗方案，比自由联合用药时的HbA 1C降幅更显著，依从性更高。

对于2型糖尿病患者，在改善生活方式以及非胰岛素类降糖药物联合治疗的基础上，如HbA 1C仍未达标，推荐应尽早(3个月内)启动胰岛素治疗。对于HbA 

1.2.1　二甲双胍

(1)降糖疗效：对于我国2型糖尿病人群，二甲双胍可降低HbA 1C 0.7%～1.0%。在基线HbA 1C相似的人群中，二甲双胍2 000 mg/d与其他口服降糖药物相比具有更强的降糖疗效。二甲双胍有助于预防中青年或超重的糖耐量受损人群进展为2型糖尿病。研究显示，二甲双胍可减轻体重。

(2)大血管及微血管并发症：有明确的心血管保护作用，可显著降低肥胖2型糖尿病患者心肌梗死及全因死亡风险。目前，尚缺乏其在微血管保护方面的直接证据。

(3)主要不良反应及禁忌证：主要不良反应为胃肠道反应。二甲双胍可用于估算的肾小球滤过率(eGFR)≥60 mL·min －1·(1.73 m 2) －1患者且不需要调整剂量，在eGFR处于45～59 mL·min －1·(1.73 m 2) －1患者减量使用，禁用于eGFR<45 mL·min －1·(1.73 m 2) －1的患者。其他禁忌证为肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术。

1.2.2　α-糖苷酶抑制剂

(1)降糖疗效：可预防糖耐量受损者进展为2型糖尿病。在新诊断的中国2型糖尿病患者中，阿卡波糖300 mg/d降糖疗效与二甲双胍1 500 mg/d相当。多中心前瞻性干预研究验证了阿卡波糖单药起始治疗在我国2型糖尿病患者中的有效性及安全性。在包括中国人在内的2型糖尿病人群中开展的临床研究的系统评价结果显示，α-糖苷酶抑制剂可以使HbA 1C降低0.5%，并能使体重下降。

(2)大血管及微血管并发症：阿卡波糖可显著降低糖尿病前期及2型糖尿病人群的心血管事件发生风险及心衰风险 [ 23 ]。目前，尚缺乏其在微血管保护方面的直接证据。

(3)主要不良反应及禁忌证：常见不良反应为胃肠道反应。阿卡波糖禁用于eGFR<30 mL·min －1·(1.73 m 2) －1的患者。

1.2.3　SGLT2i

(1)降糖疗效：单药治疗可降低HbA 1C 0.5%～1.2%，在二甲双胍基础上联合治疗可降低HbA 1C 0.4%～0.8% [ 26 ]。SGLT2i还有一定的减轻体重作用，可使体重下降0.6～3.0 kg。

(2)大血管及微血管并发症：具有明确的心血管保护作用，可显著降低2型糖尿病患者主要不良心血管事件、全因死亡和心衰住院风险。SGLT2i可显著降低肾脏复合终点，包括进展至大量蛋白尿、肌酐倍增、起始肾脏替代治疗或因肾脏疾病死亡风险。

(3)主要不良反应及禁忌证：常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染 [ 27 ]。研究显示，2型糖尿病患者使用达格列净治疗的安全性和耐受性良好 [ 28 ]。有报道使用SGLT2i发生酮症酸中毒(DKA)及酮症的病例，但非常少见，部分病例为1型糖尿病，多数患者存在手术、过度运动等诱因 [ 29 ]。SGLT2i不推荐用于eGFR<20 mL·min －1·(1.73 m 2) －1的患者。欧美国家的药物说明书中不推荐在重度肝功能不全的2型糖尿病中使用SGLT2i [ 30 ]。

1.2.4　GLP-1RA

(1)降糖疗效：可有效降低血糖。多项研究显示，在二甲双胍和(或)磺脲类血糖控制不佳的2型糖尿病患者中加用GLP1-RA类药物，可进一步降低HbA 1C [ 31 ]。GLP-1RA减重效果明显优于其他降糖药物。

(2)大血管及微血管并发症：GLP-1RA家族中的利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽可降低主要血管终点及心血管死亡风险。与安慰剂相比，利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽可显著降低肾脏复合终点

期肾病患者。胰腺炎病史和严重胃肠道疾病的患者应该慎用GLP-1RA，有甲状腺髓样癌病史或家族史的患者不推荐应用GLP-1RA。

1.2.5　其他降糖药物

其他降糖药物包括二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂(DPP-4i)、噻唑烷二酮类(TZD)、磺脲类、格列奈类等。近期上市的葡萄糖激酶激活剂(GKA)对餐后血糖有改善作用，其临床应用前景有待进一步探索和验证。

1.2.6　联合治疗

2型糖尿病潜在病理生理学复杂，多种病理生理异常共同促进疾病的自然进展，大多数患者随着时间进展为HbA 1C逐渐升高。早期联合治疗能更好应对复杂的发病机制，增加降糖作用的持久性，解决治疗惰性，兼顾血糖控制、体重和心肾保护等临床效益，其中以二甲双胍、SGLT2i、DPP-4i为代表的口服降糖药三联方案(2-2-4方案)，覆盖糖尿病多重病理生理机制，且具有优化降糖、心肾获益及胰岛β细胞功能保护等作用，适用于多数2型糖尿病患者。

此外，已有二甲双胍/DPP-4i、SGLT2i/缓释二甲双胍、胰升糖素样肽1(GLP-1)/胰岛素等FDC在我国上市。有 meta分析显示，相比自由联合，FDC能简化治疗方案，HbA 1C降幅更显著，依从性更高。

1.3　需要向上级医院转诊的情况

血糖不平稳，或发生糖尿病急性并发症，或慢性并发症急性加重或其他原因导致生命体征不平稳的患者应及时向上级医院转诊，相关内容详见"MMC门诊与相关科室及MMC 1＋X患者转诊制度"部分。

2　高血压患者药物治疗规范

2.1　高血压患者治疗路径及药物选择

一般高血压患者应将血压降至<140/90 mmHg，能耐受者和部分患者(如合并糖尿病、CKD且有蛋白尿等)可进一步降至<120/80 mmHg。高血压患者应当评估靶器官损害情况。改善生活方式后如血压仍不达标可开始药物降压。选择降压药物时，应该综合考虑药物疗效、靶器官保护、安全性等因素。

2.2　高血压常用药物

2.2.1　钙通道阻滞剂(CCB)

(1)药物效果及靶器官保护：CCB包括二氢吡啶类CCB和非二氢吡啶类CCB，以二氢吡啶类CCB为基础的治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。

(2)优势获益人群：尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。

(3)不良反应及禁忌证：常见不良反应包括心跳加快、面部潮红、足踝部水肿、牙龈增生等。心动过速与心力衰竭患者应慎用二氢吡啶类CCB。

2.2.2　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)

(1)药物效果及靶器官保护：具有良好的心肾靶器官保护作用，可降低有心血管病史患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件风险，降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。

(2)优势获益人群：适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。

(3)不良反应及禁忌证：ACEI最常见不良反应为干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB或ARNI。长期应用可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠。

2.2.3　利尿剂

(1)药物效果及靶器官保护：噻嗪类利尿剂为临床常用的利尿剂，吲哒帕胺可明显减少脑卒中再发风险。保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等也可用于控制难治性高血压。

(2)优势获益人群：适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。

(3)不良反应及禁忌证：不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量，噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾，痛风者禁用。

2.2.4　β受体阻滞剂

(1)药物效果及靶器官保护：尤其适用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善预后，降低心血管。

(2)优势获益人群：适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。

(3)不良反应及禁忌证：疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。二、三度房室传导阻滞或哮喘患者禁用。慢性阻塞性肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用。

2.2.5　其他降压药物

其他降压药物包括α受体阻滞剂、肾素抑制剂等。其临床应用前景有待进一步探索和验证。

2.3　需要向上级医院转诊的情况

血压控制不平稳，或发生急性并发症，或慢性并发症急性加重或其他原因导致生命体征不平稳的患者应及时向上级医院转诊，相关内容详见"MMC门诊与相关科室及MMC 1＋X患者转诊制度"部分。

3　血脂异常药物治疗规范

3.1　血脂异常的治疗策略

降脂治疗的策略包括生活方式干预和药物治疗，对于脂代谢异常的患者，控制血脂首选他汀类药物，应选择中等强度他汀作为起始治疗，根据疗效和耐受情况调整剂量。

3.2　血脂异常常用药物

3.2.1　主要降胆固醇药物

3.2.1.1　他汀类药物

(1)降脂幅度：中等强度他汀是患者降脂的起始治疗和基础 [ 10 ]。中等强度他汀指每日剂量可降低LDL-C 25%～50%；高强度他汀指每日剂量可降低LDL-C≥50%。但任何一种他汀类药物剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约6%。

(2)靶器官保护：可显著降低ASCVD患者的心血管事件，且在ASCVD的一级预防中也具有降低心血管事件的作用，可降低心肌梗死、卒中风险。

(3)不良反应和禁忌证：主要包括肝功能异常、他汀类药物相关肌肉并发症、新发糖尿病以及其他不良反应等。

3.2.1.2　胆固醇吸收抑制剂

(1)降脂幅度：依折麦布与他汀类药物联合时，相较于安慰剂，LDL-C水平可进一步降低18%～20%。

(2)靶器官保护：胆固醇吸收抑制剂依折麦布和辛伐他汀联合治疗，可降低急性冠脉综合征(ACS)患者心血管事件风险，可改善CKD患者的心血管预后。适用于高胆固醇血症治疗。

(3)不良反应和禁忌证：不良反应轻微，且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状。与他汀类药物联用也可发生转氨酶增高和肌痛等不良反应，禁用于妊娠期和哺乳期。

3.2.1.3　前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂

(1)降脂幅度：依洛尤单抗和阿利西尤单抗可显著降低平均LDL-C水平达50%～70%。

(2)靶器官保护：依洛尤单抗可显著降低LDL-C和其他致动脉粥样硬化脂质成分，耐受性良好，对血糖指标无显著影响 [ 52 ]。PCSK9单抗与安慰剂相比，主要心血管不良事件(MACE)复合终点的相对风险均下降15%。

(3)不良反应和禁忌证：安全性和耐受性好，最常见的不良反应包括注射部位发痒和流感样症状。

3.2.1.4　其他降胆固醇药物

其他药物包括普罗布考、胆酸螯合剂及其他降脂药(脂必泰、多廿烷醇)等，临床应用前景有待进一步探索和验证。

3.2.2　主要降三酰甘油药物

3.2.2.1　贝特类药物

(1)降脂幅度：可将三酰甘油降低25%～50%。

(2)靶器官保护：心血管获益尚不肯定，仅有亚组特殊人群分析提示，对三酰甘油升高合并低HDL-C血症的2型糖尿病患者可改善心血管预后。

(3)不良反应和禁忌证：常见不良反应与他汀类药物相似，包括肝脏、肌肉和肾毒性等。

3.2.2.2　高纯度ω-3脂肪酸

(1)降脂幅度：ω-3脂肪酸(4 g/d)可使三酰甘油为2.3～5.6 mmol/L和≥5.6 mmol/L患者的三酰甘油水平分别降低约20%～30%和≥30%。

(2)靶器官保护：二十碳五烯酸乙酯(IPE)4 g/d可在他汀类药物基础上进一步降低MACE相对风险达25% [ 56 ]。二十碳五烯酸(EPA)以及二十二碳六烯酸(DHA)的ω-3脂肪酸也可降低心血管事件，但获益程度不如IPE。

(3)不良反应和禁忌证：常见不良反应与他汀类药物相似。

3.2.2.3　其他药物

其他药物包括烟酸类药物等，其临床应用前景有待进一步探索和验证。

3.3　需要向上级医院转诊的情况

血脂水平难以控制、发生ASCVD或其他原因导致生命体征不平稳的患者应及时向上级医院转诊，相关内容详见"MMC门诊与相关科室及MMC 1＋X患者转诊制度"部分。

第三章　MMC门诊与相关科室及MMC 1＋X患者转诊制度

1　MMC门诊与相关科室转诊制度

MMC门诊与其他科室之间应进行多学科协作，如筛查发现患者伴有严重的并发症或合并症，应采取会诊或转诊方式转诊到相关科室，并定期跟踪会诊和转诊的结果。在患者转诊后，MMC门诊仍需定期对患者进行随访。

2　MMC 1＋X患者转诊制度

MMC 1＋X是指依托MMC实现上下联合慢病共管，通过物联网平台，建立由每个区域中心及其下属若干个县域中心和(或)基层卫生服务中心一起构成的"1＋X"形式，可以上下医院自由组合或政府支持牵头，真正做到"常见疾病标准化"的分级诊疗和双向转诊的院内院外慢病智能化共管新模式( 图8 )。

2.1　转诊原则和必备条件

应坚持以患者为中心，遵循规范化的转诊标准，实行双向转诊与分级诊疗。其基础是MMC社区中心与上级中心之间的信息化联通和同质化管理，以确保患者档案、诊疗计划和随访情况在不同级别的医疗机构之间能够无缝对接。通过这种方式，无论患者在哪一级别的MMC就诊，均可保证其接受到标准化且连续性的糖尿病管理。这种整合性的做法不仅提升了医疗服务的效率，也优化了患者的治疗体验。

2.2　转诊类型

(1)择期转诊：血糖不平稳、但无高血糖急症；怀疑继发性高血压；伴有心力衰竭、慢性肝肾功能不全等严重并发症但无急性发作；高龄老年人或妊娠女性；药物治疗控制效果不佳的患者可择期由社区中心转至上级；血糖、血压、血脂平稳，已确定治疗方案者可择期由上级中心转至社区中心随访。

(2)急症转诊：代谢性疾病患者急性并发症；慢性并发症急性加重；伴有急性症状患者或其他原因导致生命体征不平稳者应紧急由社区中心向上级中心转诊，或联系上级中心医生指导稳定病情并转至上级中心重新制定治疗方案。

(3)转诊前处理：择期转诊者，转诊前应备齐病历资料；急症转诊者，应给予紧急对症处理以维持生命体征，尽可能保证转诊过程的安全性。

2.3　双向转诊标准

2.3.1　社区中心向上级中心转诊的标准

以下无法控制的急性情况需紧急向上级医院转诊：严重低血糖或高血糖伴或不伴意识障碍；高血压危急值(血压≥180/110 mmHg)伴或不伴剧烈头疼、恶心等；导致生命体征不平稳或其他突发的紧急情况等。此外，若包括以下情况需考虑向上级转诊。

(1)初次发现血糖、血压、血脂异常且病因和分型不明确。

(2)反复发生低血糖或者血糖波动较大，血压反复波动较大，社区处理困难。

(3)血糖、血压、血脂经治疗仍长期(6个月及以上)控制不佳。

(4)糖尿病、高血压、血脂异常等慢性并发症的筛查，治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难。

(5)糖尿病、高血压、血脂异常等慢性并发症导致严重靶器官损伤。

(6)医生判断患者合并有需上级医院处理的其他情况或疾病。

2.3.2　上级中心向社区中心转诊的标准

血糖、血压和血脂控制相对稳定，同时符合以下(1)和(2)。

(1)伴或不伴有代谢性疾病慢性并发症，已确定治疗方案并进行疗效评估，病情得到稳定控制，HbA 1C<8.0%。

(2)血压和血脂控制达标：①血压达标：血压<120/80 mmHg；②血脂达标：LDL-C<2.6 mmol/L。

第四章　患者管理教育

代谢性疾病患者的管理教育包括院内教育和院外教育，推荐代谢性疾病相关患者按照下列"七法宝"做好居家管理。MMC管理平台能有效帮助医生及患者，更好地对患者进行管理教育。

1　院内教育

可通过多种方式对患者进行院内教育，如随访就诊时对患者进行宣教，也可实行集体教育，如患教课堂、患者日等活动。

2　院外教育

可借助MMC平台，通过相关APP和小程序，发布患者自我管理等内容的科普图文或者短视频，对患者进行院外教育，帮助患者增加疾病相关知识，也可以有效增加医患之间的沟通交流，实现专业医务人员管理和患者自我管理的有效结合。

3　健康教育七法宝

3.1　健康教育

建议以每1～2个月进行1次，应用个体教育、集体教育、远程教育等各种形式进行患者健康教育。

3.2　均衡营养

糖尿病患者应接受个体化能量平衡计划，旨在达到或维持理想体重，同时又要满足不同情况下的营养需求。高血压患者建议适度减少钠盐摄入可有效降低血压。三酰甘油升高的患者需要严格限制酒精摄入；应限制油脂摄入总量，每日20～25 g。采用不饱和脂肪酸(植物油)替代饱和脂肪酸(动物油、棕榈油等)，避免摄入反式脂肪(氢化植物油等)。ASCVD中危以上人群或合并高胆固醇血症患者应该考虑降低食物胆固醇摄入。研究显示，我国的江南饮食在减重与血糖稳态控制方面均表现出与地中海饮食类似的效果。

3.3　适当运动

运动有助于改善胰岛素敏感性，同时也有助于血压的控制。建议"三高"患者以中等强度有氧运动为主，结合抗阻运动、平衡训练、呼吸训练与柔韧性和拉伸训练等。不推荐老年人剧烈运动 。

3.4　规范用药

建议患者采用居家记录表格，记录每日用药情况。

3.5　血糖、血压监测

建议患者采用居家记录表格，记录每日血糖、血压情况。血糖、血压自测控制不稳定且长时间未缓解的患者需及时就诊或急诊。

3.6　规律作息

建议患者注意保证睡眠时间充足，并保持良好的睡眠质量，有助于保证胰岛素正常分泌，继而维持血糖稳定，对健康有益。研究显示，睡眠时长在7～8 h时，HbA 1C最低 [ 60 ]。当睡眠不足或者睡眠质量差时，交感神经兴奋性出现异常，会导致血压增高，还会引起晨起的血压高峰提前出现，从而影响血压的昼夜节律。血压受多种因素的影响，保证高质量的睡眠有助于控制血压。日常生活中，应避免熬夜，养成规律作息的习惯。

3.7　关注心理

与普通人群相比，2型糖尿病人群中抑郁焦虑患者更为常见，抑郁焦虑等负性消极情绪可加重糖尿病患者的病情。高血压患者更容易受到精神压力增加和情绪紧张、焦虑等情绪影响，而这些情绪可加重高血压患者的症状 [ 7 ]。心理健康是慢性病管理中的一部分，尽早发现和缓解患者的抑郁焦虑情绪，不但有助于提高患者的生活质量，也有助于病情的控制。

第五章　MMC数字化管理平台

为了赋能医院科室医护人员更高效地管理1 000万糖尿病患者，MMC数字化管理平台与日常诊疗场景融合，开拓科室慢病管理和临床科研并行的新模式。

MMC数字化管理平台主要由数字科室和网上社区两部分组成。其中，数字科室已升级至2.0，包括物联网设备、MMC 2.0数字化随访系统及医护专业能力提升培训系统；网上社区包括移动物联网设备、医生工作室APP和健康助手微信小程序或APP。借助云端整合，打通院内、院外患者数据，实现代谢疾病多角色、全病程、个体化的精准随访和管理。

1　数字科室

坚持践行"一个中心、一站服务、一个标准"的核心思想，MMC已经建立492个SOP，应用大数据和云计算等新一代信息技术，帮助科室降低管理成本、提高随访效能，加强患者自我管理能力和提高返院复诊率，并助力提升学术科研数据标准化结构化治理能力。

1.1　物联网设备

物联网设备包括医用物联网设备和移动物联网设备，前者主要用于医院就医患者诊疗相关指标的采集，包括身高、体重、体重指数、诊室血压、眼底照片、踝肱指数(ABI)、脉搏波传导速度(PWV)、神经传导速度、内脏脂肪面积等( 图11 )。以上所有检测设备产生的数据均通过内置的信息传感设备与互联网连接，在云端进行信息汇集，实现病患的智能化识别、高危患者的精准筛选和精细化管理。

1.2　MMC 2.0数字化随访系统

主要由数据采集模块[包括基本信息、结构化病例记录表(CRF)问卷量表、结构化辅助检查报告、标准化实验室检验结果]、就诊管理模块(多种慢性疾病共同管理)、随访管理模块(多渠道跟踪和召回患者)、人工智能(AI)辅助技术模块[包括AI智能随访、光学字符识别(OCR)检验数据识别]、医联体管理模块(区域内各级医疗机构数据质控)、数据中心模块(院内、院外数据汇集及可视化展现)及分级诊疗模块(双向转诊管理)等七大功能模块组成。此外，MMC 2.0数字化随访系统与MMC院内标准化诊疗流程深度融合，汇集院内诊疗数据和院外患者自我管理数据，进一步赋能MMC中心为慢性疾病患者提供线上线下一站式就诊服务。

2　网上社区

网上社区，包含医护端的医生工作室APP和患者端的健康助手小程序或APP，是科室数字化升级的重要组成部分。既连接医患，又打通线上线下数据，将医生对患者的服务从院内延伸到院外，从而实现慢性疾病患者综合化全病程的管理。

2.1　MMC医护端管理

首先，科室管理医生要安装和注册MMC医生工作室APP，并指导患者扫码加入科室网上社区；其次，利用碎片化时间，使用此APP随时随地远程与患者交流病情，整个医患沟通过程中可以实时查阅患者健康档案(包括基本信息、评估量表、医院数据、家庭数据)，精准地为患者进行干预指导。如不方便使用MMC随访管理系统，医护人员还可以在医生工作室APP上查看随访方案并实时对方案进行调整，在临床诊治过程中也可使用医生工作室APP进行随访复诊告知，指导患者居家进行规范测量。此外，借助平台功能，还可以发布科普内容、通知公告、设置异常预警和患者复诊提醒，开展移动化办公，提升管理患者的效能。有条件的科室还可申请开通线上问诊、专项服务包等增值服务。同时，有科室管理权限的医生可以快捷查看科室多项目的进展，动态进行医护人员患者管理绩效、随访率、达标率等统计，用数据驱动科室高质量发展。

2.2　MMC患者端管理

MMC患者自我管理应当在专业医护人员制定的管理目标和随访计划下进行。首次加入MMC的患者，首先用微信扫描MMC项目下的科室医生二维码，关注"MMC管家微信公众号"，并登入"健康助手"小程序进行居家血糖、血压等家庭数据的检测上传、检查预约、疾病知识学习等。"健康助手"小程序或APP提供患者院内数据及检查报告的查看功能，有助于患者持续了解自身健康状况，并据此调整自我血糖测量的频次以及生活方式改善方案。"健康助手"小程序还提供了患者进行心脑血管并发症评估的预测工具如"瑞宁预心-代谢健康指数"等，患者可定期评估自身代谢心血管方面的健康风险，并咨询医生。

MMC的复诊患者，可以通过网上社区平台，对自身所患疾病的专业知识、个人经管医生和科室有更深入的认识：(1)查看医生详情及精选科普知识，避免追着医生反复询问和离院就遗忘的现象。(2)参加医生慢病讲堂系列直播科普活动。(3)自我血糖管理，上传至云端存储，随时查阅及转发给医生咨询。

结语

经过8年多的运行，MMC队伍逐渐壮大，对代谢病患者的管理已形成特色。基于MMC的工作经验和基层管理的需要，在第一版、第二版指南的基础上，就7年来的运行经验，结合当前国际国内最新代谢病诊疗指南进行总结归纳，撰写此"三高"全程管理规范。希望本规范能够确保基层患者在诊疗过程中的规范性，有助于实现医疗同质化，从而改善患者远期结局，最终造福广大代谢病患者。